F ORMULARIO
DE M EMBRESÍA
I NTERNACIONAL Para
Directores de Institutos
Nombre del Instituto o Centro *
Dirección Calle o Avenida
N
Piso Dto.
Ciudad *
Provincia o Estado
Código Postal *
Teléfonos
País *
e-mail **
Datos del Director
de la Institución
Apellidos y Nombres *
Documento Tipo y Número
Fecha Nacimiento 1
2 3 4
5 6 7
8 9 10
11 12 13
14 15 16
17 18 19
20 21 22
23 24 25
26 27 28
29 30 31
Enero
Febrero Marzo Abril
Mayo Junio Julio
Agosto Septiembre
Octubre Noviembre
Diciembre
1911 1912 1913
1914 1915 1916
1917 1918 1919
1920 1921 1922
1923 1924 1925
1926 1927 1928
1929 1930 1931
1932 1933 1934
1935 1936 1937
1938 1939 1940
1941 1942 1943
1944 1945 1946
1947 1948 1949
1950 1960 1961
1962 1963 1964
1965 1966 1967
1968 1969 1970
1971 1972 1973
1974 1975 1976
1977 1978 1979
1980 1981 1982
1983 Otra
Teléfono Particular
Móvil
Carreras y Cursos
que se desean Oficializar Carrera 1
Nombre del Curso
Certificado que se emite
Auxiliar Perito
Técnico Maestro
Experto Profesor
Perfeccionamiento Master
Master Superior Terapeuta
Psicoterapeuta Otro Horas Cátedra
Semanales 2 Hs 4 Hs
6 Hs 8 Hs 10
12 14 16
18
Otro
Tiempo de Duración
1 Cuatrimestre 2
Cuatrimestres 3 Cuatrimestres 4
Cuatrimestres 5 Cuatrimestres 6
Cuatrimestres 7 Cuatrimestres 8
Cuatrimestres Otro
Programa de
Estudios - Bolillas del Programa - Índice de Materias Detalles del
Programa de Estudios
Carreras y Cursos que se desean
Oficializar Carrera 2
Nombre del Curso
Certificado que se emite
Auxiliar Perito
Técnico Maestro
Experto Profesor
Perfeccionamiento Master
Master Superior Terapeuta
Psicoterapeuta Otro Horas Cátedra
Semanales 2 Hs 4 Hs
6 Hs 8 Hs 10
12 14 16
18
Otro
Tiempo de Duración
1 Cuatrimestre 2
Cuatrimestres 3 Cuatrimestres 4
Cuatrimestres 5 Cuatrimestres 6
Cuatrimestres 7 Cuatrimestres 8
Cuatrimestres Otro
Programa de
Estudios - Bolillas del Programa - Índice de Materias Detalles del
Programa de Estudios
Carreras y Cursos que se desean
Oficializar Carrera 3
Nombre del Curso
Certificado que se emite
Auxiliar Perito
Técnico Maestro
Experto Profesor
Perfeccionamiento Master
Master Superior Terapeuta
Psicoterapeuta Otro Horas Cátedra
Semanales 2 Hs
4 Hs 6 Hs 8 Hs
10 12 14
16 18
Otro
Tiempo de Duración
1 Cuatrimestre
2 Cuatrimestres 3 Cuatrimestres
4 Cuatrimestres 5 Cuatrimestres
6 Cuatrimestres 7 Cuatrimestres
8 Cuatrimestres Otro
Programa de
Estudios - Bolillas del Programa - Índice de Materias Detalles del
Programa de Estudios
Personalidades que
le acompañaran a la entrega de la Distinción Internacional
Titular Apellido y Nombres *
Personas que le acompañan (Llenar si correspondiere)
Acompañante 1 *
Acompañante 2 *
Acompañante 3
Acompañante 4
Acompañante 5
Situación del Acompañante
Director
Adjunto Profesor del Instituto
Conyuge Familiar
Asociado Otro Situación
del Acompañante Dos
Profesor del Instituto Conyuge
Director Adjunto Familiar
Asociado Otro
Situación del Acompañante 3
Conyuge
Director Adjunto Profesor del
Instituto Familiar Asociado
Otro
Situación del Acompañante
Cuatro Asociado
Conyuge Director Adjunto
Profesor del Instituto Familiar
Otro
Situación del Acompañante 5
Familiar
Director Adjunto Profesor del
Instituto Conyuge Asociado
Otro
El
Instituto Postula al D.H.C. Doctorado Honoris Causa
Institucional
a:Primer Profesional Postulado
Apellido y Nombre:
Se deben adjuntar Títulos Fotocopia o
escaneado . Enviar por mail aparte Curriculum Vitae. Estudios y/o
Perfeccionamientos realizados. Bibliografía Escrita y todo dato de interes
sobre el profesional Nominado al D.H.C. o adjuntarlos en el siguiente
recuadro
Cargo que ocupa en la Institución Antiguedad
Años 1 2
3 4 5
6 7 8
9 10 11
12 13 14
15 16 17
18 19 20
21 22 23
24 25 26
27 28 29
30 Mas
Segundo
Profesional Postulado
Apellido y Nombre:
Se deben adjuntar
Títulos Fotocopia o escaneado . Enviar por mail aparte Curriculum Vitae.
Estudios y/o Perfeccionamientos realizados. Bibliografía Escrita y
todo dato de interes sobre el profesional Nominado al D.H.C. o adjuntarlos
en el siguiente recuadro
Cargo que ocupa en la Institución Antiguedad
Años 1 2
3 4 5
6 7 8
9 10 11
12 13 14
15 16 17
18 19 20
21 22 23
24 25 26
27 28 29
30 Mas
Al ACEPTAR
SU PARTICIPACIÓN y confirmación del Presente pasaremos a Informarle
referente al envío del Depósito de Membresía y del envío para las
reservas hoteleras.* campos importantes ** de no
completar el/ los campos el formulario se puede enviar con
errores.